提升效率 细化流程 山西省为“惠民保”立规

为满足多层次、多样化的医疗保障需求，引导城市定制型商业医疗保险进一步规范发展，在国家金融监管总局山西监管局的指导下，山西省保险行业协会于近日牵头制定了《山西省城市定制型商业医疗保险服务规范》（以下简称《服务规范》）。《服务规范》的执行将提升全省城市定制医疗险项目的服务质量及服务效率，引领指导定制医疗保险发展。

城市定制型商业医疗保险项目，业内俗称“惠民保”，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。作为一类具有普惠性质的商业补充医疗保险，“惠民保”凭借价格低、门槛低、保障高等特点，近年来成为保险市场“网红”产品。不过，其在发展过程中也出现了一些问题。

此次制定发布的《服务规范》，从基本医保出发，从保障项目入手，指出应根据预期赔付率和国家药品谈判结果等适时对医保目录外特药进行动态调整，在确保产品可持续的前提下，提升医保目录外医疗费用报销比例，提升既往症医疗费用报销比例，同时探索增加慢病门诊及罕见病相关保障责任。

此外，《服务规范》融合了近年来的相关监管要求，从产品开发及服务能力建设、销售服务、投诉服务、服务评价等维度对山西省城市定制医疗险进行了明确，鼓励通过图像识别等技术快速审核理赔材料，鼓励协助当地医保系统和医院改造住院管理系统，探索实现与基本医保、大病保险、医疗救助等理赔系统互通互联，实现基本医保、大病保险、医疗救助和定制型医疗保险“一站式”结算。

同时，《服务规范》还明确关键环节服务时效，细化销售服务流程，对销售各环节提出要求，规范承保、保全、理赔各关键节点，提倡降低理赔支付周期，重视结案满意度、持续优化全流程服务体验，其中包含万元以内理赔案件平均索赔支付周期，线上理赔率、万元以内理赔5日结案率等12个指标。